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Delirium: um fator de risco aos pacientes críticos

Olá colegas!

Hoje falaremos sobre o Delirium, caracterizado como fator de risco aos pacientes críticos internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Vamos iniciar a leitura?

Delirium, segundo a sua origem (latim: deliro-delirare, de-lira) significa "estar fora do lugar". É caracterizado como uma emergência geriátrica, relacionado diretamente ao aumento do tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar e no crescimento exponencial de mortalidade. Essa alteração cognitiva é caracterizada por início agudo, curso flutuante, a qual causa distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento (COELHO et al., 2011).
De acordo com Lôbo et al. (2010), o conhecimento da fisiopatologia do delirium ainda está em fase de estudo.  A causa deste distúrbio pode estar relacionada à diversos fatores, que culmina na redução global do metabolismo oxidativo cerebral e falência da transmissão colinérgica. A principal hipótese para o desenvolvimento de delirium permanece focada no papel dos neurotransmissores, inflamação e estresse crônico.
Os principais fatores que podem desencadear o delirium são classificados em: predisponentes (idade avançada >65 anos, comprometimento cognitivo de base, comorbidades prévias, demência prévia, déficit visual, mobilidade prejudicada, desnutrição e desidratação) e os riscos precipitantes (gravidade de doença aguda, uso de sedativos e analgésicos, dano cerebral agudo, uso de anticolinérgicos, internação em UTI, procedimentos invasivos, dor, estresse, fator emocional e abuso de álcool ou drogas ilícitas) (COELHO et al., 2011).
Apesar de ser caracterizado com um distúrbio transitório, há relatos da persistência do delirium após a alta hospitalar em alguns pacientes, fato decorrente de diagnóstico tardio e/ou de manejo terapêutico inadequado em UTI (COELHO et al., 2011).
Os idosos são os mais afetados por essa doença, chegando a atingir cerca de 50% dos hospitalizados apresentando formas de hipo/hiperatividade (COELHO et al., 2011). Acomete, comumente, paciente com maior grau de fragilidade e maior número de morbidades. A incidência eleva-se com a idade, déficit cognitivo, fragilidade, gravidade da doença e morbidades.
Há relatos da prevalência de delirium em UTI que variam de 28% a 73%. Existem também evidências de que o delirium está associado com piores desfechos de tratamentos para pacientes criticamente enfermos, inclusive aumento de permanência com ventilação mecânica (PITROWSKY et al., 2010).
Mesmo essa doença sendo tão comum, por vezes, o profissional de saúde atribui incorretamente o estado de confusão mental do paciente à demência, depressão ou interpreta como apenas uma intercorrência esperada em doentes idosos críticos. A maior parte dos profissionais de saúde reconhece a importância do diagnóstico do delirium em UTI, entretanto, apenas cerca de 40% realizam investigação ativa rotineira (COELHO et al., 2011).
É notório de que o delirum é um fator que implica na permanência prolongada do paciente no ambiente hospitalar e que isso acarreta na regressão da evolução clínica positiva do paciente e, em alguns casos, contribui para o aumento das taxas de mortalidade em UTI's. Dessa forma, caro profissional é de extrema importância o diagnóstico precoce da doença, para que o manejo terapêutico do seja realizado da melhor forma. É importante também adotar alguns cuidados simples, tais como, informar diariamente ao paciente a data, horário e local em que está acomodado; bem como o motivo da internação; apresentar-se sempre (nome, cargo) e possibilitar visitas periódicas da família.
Todos esses cuidados proporcionam resultados significativos para a prevenção do delirium e sua recuperação. Diante disso, cabem aos profissionais envolvidos na terapêutica do paciente, principalmente os profissionais de enfermagem abraçar a causa do diagnóstico desse distúrbio que vem crescendo progressivamente e ofertar cuidados de excelência em saúde em todas as esferas do corpo.

Colega, gostou do tema abordado? Para saber mais, acesse as referências abaixo e também deixe o seu comentário.

Texto escrito pelo monitor do ProgramaProficiência Júlio Eduvirgem

Referências

COELHO, T. D.; MACHADO, F. S.; JOAQUIM, M. A. S. Delirium em Terapia Intensiva: fatores de risco e fisiopatogenia. Unidade de Terapia Intensiva Neurológica. Hospital Sírio-Libanês. Rev. Port. Med. Int., v. 18, n. 3. São Paulo, 2011. Disponível em: <http://www.spci.pt/Revista/RPMI_V_18_03.pdf>. Acesso em: 05 out. 2012.

LÔBO, et al. Delirium. Rev. Medicina (Ribeirão Preto), v. 43, n. 3, p. 249-57. São Paulo, 2010. Disponível em: <http://www.fmrp.usp.br/revista/2010/vol43n3/Simp4_Delirium.pdf>. Acesso em: 05 out. 2012.

PITROWSKY, et al. Importância da monitorização do delirium na unidade de terapia intensiva. Rev. Bras. Ter. Intensiva, v.22, n. 3. São Paulo, jul.- set., 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2010000300010>. Acesso em: 05 out. 2012.

Sugestões para pesquisa:

FERNANDES, C. R et al., Avaliação sistemática do delirium e da dor em pacientes criticamente enfermos. Rev. Dor, v. 10, n. 2, p. 158-168. 2009. Disponível em: <http://www.dor.org.br/revistador/Dor/2009/volume_10/n%C3%BAmero_2/pdf/Volume_10_n_2_pags_158-168.pdf>. Acesso em: 05 out. 2012

INOUYE, et al. A New Method for Detection of Delirium. American College of Physicians. Clarifying Confusion: the confusion assessment method. 1990 Disponível em: <http://clinicaldepartments.musc.edu/medicine/education/residency/Delirium%20Inouye.pdf>. Acesso em: 05 out. 2012


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Cuidados de enfermagem na prevenção de infecção primária de corrente sanguínea

A presença de infecção em paciente na unidade de cuidados críticos desponta-se como um desafio de intervenção para a equipe de enfermagem, pois os cuidados desses profissionais devem visar à prevenção, considerando o agravante das cepas bacterianas multirresistentes presentes nesses ambientes, as quais dificultam a terapêutica e geram maior tempo de permanência do paciente nessas unidades.

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Cuidados de enfermagem na prevenção de infecção primária de corrente sanguínea

A presença de infecção em paciente na unidade decuidados críticos desponta-se como um desafio de intervenção para a equipe deenfermagem, pois os cuidados desses profissionais devem visar à prevenção,considerando o agravante das cepas bacterianas multirresistentes presentesnesses ambientes, as quais dificultam a terapêutica e geram maior tempo depermanência do paciente nessas unidades.

Gostaria de conversar com você ao longo desse textosobre o controle de infecção hospitalar com o foco na prevenção de infecçãoprimária de corrente sanguínea (IPCS) relacionada ao cateter central. Vamoslá?

Os acessos vasculares centrais são classificados emcateter venoso central (CVC), tunelizado ou não; totalmente implantado(Port-a-Cath); cateter central de inserção periférica (PICC); e os arteriais,como o de artéria pulmonar (Swan-Ganz). Como esse tipo de dispositivo tem acessoà circulação sanguínea, aumentam-se os riscos de disseminação de microrganismo,o que em consequência pode evoluir para uma infecção primária de correntesanguínea (IPCS).

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária- Anvisa (2010), a IPCS é caracterizada como infecção de consequência sistêmicagrave, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Para o seudiagnóstico são seguidos os critérios de identificação laboratorial, o qualapresenta uma ou mais hemoculturas positivas, associados a sinais clínicos dehipertermia (>38°C), tremores, oligúria (volume urinário<20 ml/h),hipotensão (pressão sistólica<90mmHg), sem a relação com outro focoinfeccioso ou apenas por um dos sinais clínicos, associados a ausência deinfecção em outro sítio aparente, e início de terapia antimicrobiana para manejode sepse.

Diante disso, o IHI (Institute for HealthcareImprovement) propõe o uso de “Bundles”, conjunto de boas práticas que resulta namelhoria dos cuidados para os pacientes com cateter venoso, os quais sãodeterminados a partir de evidências científicas que visam estabelecerpadronização do cuidado. O Bundle para acesso central inclui cinco cuidados, asaber:

BUNDLE 1 - Lavagem das mãos

A lavagem das mãos é um importante cuidado que deveser incorporado a nossa prática assistencial, devido ao seu grande impacto nocontrole de infecções hospitalares. Ela deve ser realizada, principalmente,antes do auxílio no procedimento de inserção do cateter (CVC) e nas manipulaçõesdo cateter no momento de administração de medicamentos ou troca decurativo.

BUNDLE 2 - Precaução máxima debarreira

Todos os profissionais de saúde envolvidos noprocedimento de inserção do cateter central devem utilizar máscara, gorro,avental e luvas, e cobrir o paciente com campo estéril, minimizando assim aschances de contaminação dos materiais e do cateter (APECIH,2008).

BUNDLE 3 - Antissepsia da pele com Clorexedina

Estudos comprovaram que o uso de Clorexedina é maiseficaz que outras soluções antissépticas, tais como o Iodopovidine. Por isso, nomomento da inserção do cateter a pele deve ser preparada com a apresentaçãoalcoólica da solução, por meio da realização de fricção por 30 segundos, apósdeve-se deixar a pele secar,, por aproximadamente dois minutos, antes de iniciara punção.

BUNDLE 4 - Sitio de inserção adequado

Estudos comprovam que o uso da veia subclávia estáassociado a menor risco de infecção, e a femoral possui risco aumentado, além demaior chance de ocorrer TVP (trombose venosa profunda), portanto, podemosconsiderar como veias padrão para punção a subclávia, a jugular e por último afemoral.

 BUNDLE 5 - Reavaliação diária da necessidade demanutenção do cateter

 O uso de cateter central está associado à riscos decomplicações, por isso a equipe multiprofissional deve avaliar diariamente se énecessário manter o uso desse dispositivo no paciente crítico, removendo-osempre que possível.

 Vários estudos têm relatado o impacto positivodesses cuidados na redução da taxa de infecção primária de corrente sanguínea,associados à ações educativas e ao uso de check-list como um instrumento deregistro da adesão aos cuidados pelo médico, no momento da inserção do cateter,de avaliação diária do local de inserção, realizado pelo enfermeiro, e tambémserve para verificar se a equipe de enfermagem esta aderindo aos cuidados.Gostaria de incentivá-lo a colocar em prática esses cuidados e a buscar conhecermais sobre o Bundle consultando as referências desse texto. Vamos lá?

 Texto escrito pelo monitor do ProgramaProficiência Bruno Henrique de Mello

 Referências:

5 MILLION LIVES CAMPAING. Programa Brasileiro deSegurança do Paciente. Kit inicial: Prevenindo infecções em cateter central.2008. Disponível em:<http://www.segurancadopaciente.com/pbsp/img_up/01311363903.pdf>.Acesso em: 26 set. 2012.

 ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE EPIDEMIOLOGIA E CONTROLE DEINFECÇÃO HOSPITALAR. Um compêndio de estratégias para prevenção de infecçãorelacionada a assistência a saúde em hospitais de cuidados agudos. São Paulo,2008. Disponível em:<http://www.apecih.org.br/arquivos/Revista_APECIH.pdf>.Acesso em: 26 set. 2012.

 BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA.Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea. Brasília,2010 Disponível em:<http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/correntesanguinea.pdf>. Acesso: em: 26 set. 2012.

 


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Assistência de Enfermagem ao Transplantado Renal

A insuficiência renal crônica é a perda gradual e irreversível da função renal e, na fase terminal, a terapia renal substitutiva, ou transplante renal, torna-se necessário. A finalidade do transplante renal é assegurar a normalização da função renal e sobrevida prolongada, livre de complicações.

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A insuficiência renal crônica é a perda gradual e irreversível da função renal e, na fase terminal, a terapia renal substitutiva, ou transplante renal, torna-se necessário. A finalidade do transplante renal é assegurar a normalização da função renal e sobrevida prolongada, livre de complicações (CARVALHO; GALDEANO; LUVISOTTO, 2007).

Devido à complexidade, a modalidade terapêutica transplante renal exige que a equipe de enfermagem preste uma assistência específica, com qualidade e domínio técnico-científico, para embasar a sua atuação. Com este objetivo, faz-se necessário que o enfermeiro sistematize as suas ações e planeje os cuidados prestados aos pacientes submetidos ao transplante renal reavaliando-os periodicamente, implementando a assistência de enfermagem e intervindo com segurança nos períodos pré, intra e pós-operatório (DUARTE et al, 2008).

O cuidado de enfermagem não se restringe apenas à dimensão biológica, este também abarca a dimensão subjetiva. Levam-se em conta as subjetividades circulantes na interação entre os sujeitos envolvidos no ato de cuidar: enfermagem/cliente/família (MELO; ROQUE; TONINI, 2007).

É necessário que a equipe de enfermagem tenha conhecimento da história do paciente enfocando a evolução da doença, estado atual e terapêutica utilizada para controle da doença até o momento, bem como da evolução do paciente durante o transplante de rim e possíveis complicações associadas ao procedimento cirúrgico (DUARTE et al, 2008).

No pré-operatório, os objetivos da assistência de enfermagem, visam o preparo bio-psico-sócio-espiritual e emocional do paciente e familiares/cuidadores para enfrentar o trauma anestésico-cirúrgico ao qual será submetido, a avaliação física e continuidade do tratamento. A equipe de enfermagem deve possibilitar ao paciente e familiar/cuidador o esclarecimento de dúvidas, uma vez que é o elemento da equipe de saúde que mais tempo permanece ao lado dos mesmos, sendo um elo entre a equipe multidisciplinar e os pacientes. O enfermeiro deve iniciar as orientações para o autocuidado envolvendo o paciente e a família no processo de educação (DUARTE et al, 2008).

A atuação da enfermagem no período intra-operatório tem como objetivos: avaliar, detectar e intervir precocemente nas possíveis complicações intra-operatórias (DUARTE et al, 2008).

O período das primeiras 24h do pós-operatório do transplante renal está associado à instabilidade hemodinâmica e à necessidade de reposição parenteral de grande quantidade de líquidos. A evolução com poucas intercorrências nesse período inicial está associada à melhor sobrevida a longo prazo (DUARTE et al, 2008).

Os cuidados no pós-operatório são similares aos realizados com pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio porte, com ênfase na monitorização do balanço hidroeletrolítico, cuidados para prevenção de infecção, controle da dor, manutenção e estímulo da função pulmonar, deambulação precoce, restauração das funções gastrointestinais e restauração da função renal, por meio da avaliação da eliminação urinária, bem como da evolução dos exames clínicos de função renal (ureia, creatinina, sódio e potássio), administração e avaliação da terapia imunossupressora do paciente, e detecção precoce das complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico (DUARTE et al, 2008).

O paciente, após receber o enxerto renal, está sempre correndo risco de rejeição. É necessário que o mesmo receba informações adequadas para poder conviver com a possibilidade concreta de rejeição e com o novo modo de vida que terá de assumir, agora sem as sessões de hemodiálise, mas com a dependência do uso diário das medicações imunossupressoras (LIRA; LOPES, 2010).

O transplante, embora proporcione uma melhor qualidade de vida ao libertar o paciente da máquina de hemodiálise, obriga-os a adotar um estilo de vida diferenciado em relação à alimentação, higiene, medicamentos e cuidados com a saúde (LIRA; LOPES, 2010).

O seguimento ambulatorial é uma etapa fundamental para a assistência continuada, favorecendo o sucesso da cirurgia e minimizando o risco de rejeição. Dessa forma, esses pacientes necessitam de um cuidado coordenado da equipe de transplante desde o período pré-operatório até as infinitas consultas pós-transplantes no ambulatório, recebendo orientações sobre dieta alimentar, medicação, exercícios, prevenção da infecção, dentre outros (LIRA; LOPES, 2010).

 

Texto escrito pela monitora do Programa Proficiência Jessica Aparecida Majczak

 

Referências

 

 DUARTE, M. M. F. et al. Assistência de enfermagem ao paciente submetido ao transplante renal. Protocolo de cuidados de enfermagem em Transplante de Órgãos – ABTO, 2008. Disponível em: <http://www.abto.org.br/abtov02/portugues/profissionais/departamentos/arquivos/Assist%C3%AAncia_de_Enfermagem_ao_pcte_Transpl_Renal.pdf>. Acesso em: 04 Set. 2012.

 

 LIRA, A. L. B. de; LOPES, M. V. de. Pacientes transplantados renais: análise de associação dos diagnósticos de enfermagem 2010. Revista Gaúcha de Enfermagem. Porto Alegre, v.31, n.1, Mar 2010. Disponível em: <  http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1983-14472010000100015&script=sci_arttext>. Acesso em: 04 Set. 2012.

 

CARVALHO, R. de; GALDEANO, L. E.; LUVISOTTO, M. M.. Transplante renal: diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes no pós-operatório imediato. Einstein, v.5, n.2, 2007. Disponível em:  <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/441-Einstein5-2_Online_AO441_pg117-122.pdf>. Acesso em: 04 Set. 2012

 

MELO, E. C. P.; ROQUE, K. E.; TONINI, T..Pós-operatório de transplante renal: avaliando o cuidado e o registro do cuidado de enfermagem. Escola Anna Nery, v.11, n.3, Rio de Janeiro, set. 2007. 

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452007000300003&lang=pt&tlng=>. Acesso em: 04 Set. 2012.


 


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